LA SINDROME CLIMATERICA

04 dicembre 2011 ore 20:59 segnala
LA SINDROME CLIMATERICA

GENERALITA'

Il CLIMATERIO rappresenta il periodo in cui si esaurisce l'attività dell'OVAIO;questo fenomeno coinvolge anche un insieme di funzioni che con l'ovaio sono legate attraverso correlazioni neuro-endocrine. Si parla di MENOPAUSA per indicare la cessazione delle mestruazioni. Per indicare,invece,il periodo che segue la menopausa si usa il termine di POST-MENOPAUSA,termine che può essere correttamente utilizzato dopo la mancanza di mestruazioni per 12 mesi consecutivi (naturalmente in soggetti in età menopausale). Il periodo che precede la menopausa,definito appunto come "premenopausa", si caratterizza frequentemente per la presenza di cicli anovulatori ed irregolarità mestruali. Vanno incluse nel CLIMATERIO sia le fasi precedenti la menopausa,sia quelle che seguono la menopausa,fino allo stabilirsi del quadro della SENILITA' (oltre i 65 anni). Si parla di "CLIMATERIO FISIOLOGICO" ,allorchè questo insorge spontaneamente e di "CLIMATERIO ARTIFICIALE" allorchè esso è indotto da trattamenti medici,chirurgici o radianti. Mentre il Climaterio artificiale presuppone l'eliminazione dell'attività ovarica,la menopausa artificiale può essere indotta anche dalla sola asportazione dell'UTERO,con la quale cessano soltanto le mestruazioni. Il declino dell'attività ovarica si accompagna ad un insieme di manifestazioni locali e generali,il cui complesso viene riunito sotto la denominazione di "SINDROME CLIMATERICA". Solo il 25% delle donne supera la fase climaterica senza ripercussioni. Nelle altre la sintomatologia può manifestarsi già prima della cessazione dei flussi mestruali o coincidere con la cessazione delle mestruazioni (MENOPAUSA) o infine comparire dopo che la menopausa si è già instaurata. L'età in cui compare il Climaterio si aggira per lo più dai 45 ai 55 anni. Si parla di Climaterio precoce quando i fenomeni si verificano prima dei 45 anni e di Climaterio tardivo quando essi si manifestano dopo i 55 anni. Si nota in genere una correlazione tra menarca e menopausa,nel senso che quanto più ritarda il menarca,tanto più precoce è la comparsa della menopausa. Anche le gravidanze sembrano esercitare un'influenza,per cui la nullipara va spesso incontro ad una più precoce insorgenza del quadro menopausale. Fattori costituzionali ed ereditari giuocano anch'essi un ruolo di un certo rilievo. Talune flogosi (infiammazioni) come l'OVARITE POSTPAROTITICA sembrano pure essere responsabili di una menopausa precoce. Infine,la menopausa precoce può avere anche un'origine iatrogena (ormonale,chirurgica,da irradiazione).

EZIOPATOGENESI

Le modificazioni funzionali a livello ovarico hanno un ruolo fondamentale per l'insorgenza di tutti i fenomeni del CLIMATERIO. L'atteggiamento ormonale della donna nel periodo del Climaterio passa comunque,molto spesso,attraverso le seguenti fasi:

1)FASE IPERESTROGENICA,PREMENOPAUSICA

nella quale l'ovaio tende a produrre una quantità di estrogeni diversa da quella abituale e soprattutto compaiono CICLI ANOVULATORI, per cui la situazione è di solito caratterizzata da un deficit della secrezione di PROGESTERONE e da IPERESTROGENISMO assoluto o relativo.

2)FASE IPOESTROGENICA,MENOPAUSICA

nella quale l'ovaio non realizza più la biosintesi steroidea e cessa il fenomeno della mestruazione;va anche scomparendo ogni inibizione sulla Preipofisi,venendo a cessare il feed-back degli estrogeni.

3)FASE IPERGONADOTROPA,POST-MENOPAUSICA

caratterizzata da iperproduzione di GONADOTROPINA FSH ed anche LH mentre gli estrogeni diminuiscono sempre di più e sono rappresentati dalla produzione di estrogeni di origine surrenalica. L'ipergonadotropinemia che si instaura dopo la menopausa rimane costante per molti anni fino alla senilità,poichè l'IPOTALAMO e quindi l'IPOFISI sono ormai liberi da ogni controllo steroideo.

A queste fasi corrispondono modificazioni talora marcate a carico della funzionalità di altre ghiandole endocrine,specie del SURRENE e della TIROIDE. Tali modificazioni possono avere un ruolo non indifferente nel sostenere la sintomatologia della sindrome climaterica. Il SURRENE incrementa la sua produzione ormonale,specie per quanto riguarda gli steroidi sessuali,ma anche per gli altri ormoni. Istologicamente si nota spesso in questa ghiandola,dopo i 50 anni,un ingrandimento della zona fascicolata ed un arricchimento in lipidi. La Tiroide presenta di solito quadri di iperattività,mentre sono rare le situazioni di ipotiroidismo. Non bisogna infine dimenticare la compartecipazione dell'IPOTALAMO e quindi delle correlazioni ipotalamo-ipofisarie,che rendono ancor più complesso il substrato eziopatogenetico della sindrome. Si ritiene infatti che,col sopraggiungere della menopausa la donna perda quell'atteggiamento ciclico,bifasico,che caratterizza l'ipotalamo femminile e si realizzi,a quel livello,un orientamento funzionale di tipo maschile,cioè tonico,monofasico. Recenti studi hanno messo in evidenza in questa fase della vita elevati tassi di LH-RH e diminuiti livelli di PROLATTINA a causa di una maggiore attività del PIF ipotalamico. Esiste quindi un turbamento neuro-endocrino-metabolico che caratterizza questo periodo,spesso condizionato nelle sue manifestazioni da iperfunzione ipofisaria,tireotropa,corticotropa e diabetogena,forse secondarie alla sregolazione ipotalamica. Oltre al notevolissimo aumento delle gonadotropine,si ha infatti anche un aumento della produzione di ACTH e di TSH. Se prevale l'una o l'altra di queste componenti il quadro clinico si manifesta più in un senso che nell'altro. La prevalenza dell'attività tireotropa porta a stati di ipertiroidismo transitorio (con accentuazione dei disturbi dell'emotività,con crisi vasomotorie,tachicardia ecc.). Se prevale la funzione corticotropa si hanno invece condizioni variabili,in rapporto all'atteggiamento surrenalico,che può orientarsi sia in senso glicocorticoide (dando luogo a manifestazioni di obesità,ipercolesterolemia,ipertensione,diabete,osteoporosi) e sia in senso steroideo-sessuale (con insorgenza di quadri di virilizzazione surrenalica e più raramente di iperestrogenismo di origine surrenalica). Recenti acquisizioni ,tuttavia,fanno pensare più che ad una attivazione dei sistemi ipofisi-tiroide ed ipofisi-surrene,ad una profonda modificazione dei sistemi omeostatici regolanti la vita vegetativa. Così,ad esempio,l'obesità sarebbe un'espressione della disreattività ipotalamica;le crisi vasomotorie,la tachicardia,ecc. sarebbero espressione di una iperattività neurovegetativa,condizionata dalla disfunzione dell'ipotalamo,piuttosto che conseguenza della alterata attività tiroidea e così via. Resta comunque certo che il fenomeno menopausale,specialmente nelle sue manifestazioni che si allontanano di più da quella sintomatologia considerata,abituale,deve essere visto come un quadro complesso,spesso a patogenesi non univoca,caratterizzato da larga variabilità individuale. Questo fa anche comprendere come la sintomatologia climaterica si presenti con tanta mutevolezza,come le mestruazioni possano interrompersi bruscamente e come tale interruzione definitiva possa anche essere preceduta da periodi di irregolarità,con flussi abbondanti o scarsi,con sanguinamenti pre e post-mestruali,periodi di amenorrea e successive riprese.

CONSEGUENZE SUI VARI ORGANI ED APPARATI

Le modificazioni anatomiche più significative si sviluppano tardivamente e cioè nel periodo della postmenopausa.

L'OVAIO

Va incontro ad un lento processo involutivo. Nel periodo premenopausico l'ovaio assume spesso un aspetto micropolicistico ed è tipica la presenza in esso di FOLLICOLI in vari stadi di maturazione,senza che nessuno di questi giunga alla deiscenza e riesca a dare origine ad un corpo luteo (cicli anovulatori).

TUBE

A carico delle tube si assiste dopo la menopausa ad una progressiva scomparsa delle pliche mucose,mentre la muscolare,involvendosi,cede il posto a tessuto connettivale.

UTERO

La MUSCOLATURA va incontro ad una regressione allorchè la produzione di estrogeni diminuisce. L'ENDOMETRIO si caratterizza per la mancanza delle trasformazioni secretive e spesso con associazione di una iperplasia ghiandolare cistica. La successiva involuzione verso l'ATROFIA è in genere lenta con aumento della componente fibrosa.

CANALE CERVICALE E PORTIO UTERINA

Vanno incontro a modificazioni regressive,l'ORIFICIO UTERINO si restringe,la PORTIO si appiattisce.

VAGINA

Diventa un canale atrofico e perde le sue pliche,si fa liscia,più corta,più stretta e più secca per mancanza di secrezioni. L'epitelio è pressochè privo di glicogeno. Diminuisce così anche il potere di difesa dell'ambiente vaginale e diventano più frequenti le infezioni. La mucosa vaginale sanguina al minimo traumatismo,diventa più sensibile ed i rapporti sessuali possono così farsi dolorosi.

VULVA

Subisce fenomeni involutivi con diminuzione del grasso,modificazioni cutanee ed alterazione dei peli che diventano grigi,ispidi e più radi. L'orificio vulvare può diventare stenotico.

MAMMELLE

Risentono piuttosto precocemente della carenza di estrogeni,diminuiscono di volume e il loro supporto legamentoso si allenta,per cui si fanno cadenti. Molte pazienti sono influenzate sul piano psicologico in modo molto negativo da questi mutamenti.

MUCOSA VESCICALE

Tende a diventare atrofica ed anche gli apparati di contenzione urinaria si atrofizzano e più facile è la perdita involontaria di urina.

CUTE

La PELLE si assottiglia per la perdita di acqua e si ha anche una diminuzione della secrezione sebacea. Il SOTTOCUTANEO si assottiglia per la diminuzione dei grassi e della componente elastica. La cute diventa di conseguenza più lassa.

AUMENTO DI PESO

E' frequente ed interessa circa il 20-40% delle donne ed è dovuto ad un accumulo di grasso soprattutto a livello dell'addome,dei fianchi,delle natiche,delle spalle e delle mammelle ed è particolarmente resistente alle terapie. Questo quadro metabolico è dovuto ad una diminuita quantità di estrogeni ed a problemi di bilancio calorico,poichè generalmente esiste in questa età un apporto calorico eccessivo per quelle che sono le reali esigenze dell'organismo.

DIABETE

In climaterio si osserva una maggiore frequenza del DIABETE.

IPERTENSIONE

Nella donna intorno all'età menopausale compare molto più frequentemente e più rapidamente che nell'uomo.

ARTERIOSCLEROSI

Le manifestazioni arteriosclerotiche vanno incontro ad un incremento netto dopo la menopausa.

OSTEOPOROSI

E' un'altra patologia legata all'età ed anche alla situazione ormonale della menopausa e che colpisce molte donne dopo la scomparsa delle mestruazioni.

SINTOMATOLOGIA

Il quadro sintomatologico e ormonale dell'età climaterica è classicamente basato su tre condizioni:

a)IRREGOLARITA' MESTRUALI

seguite ad un certo momento da AMENORREA associata con una sintomatologia VASOMOTORIA e NEUROPSICHICA.

b)MANCANZA DAPPRIMA DEL PROGESTERONE CON PREVALENZA DEGLI ESTROGENI E SUCCESSIVA RIDUZIONE DEGLI ESTROGENI con conseguente reazione IPOFISARIA,in genere IPERGONADOTROPA.

c)Tardivi e progressivi PROCESSI DI INVOLUZIONE a livello dell'UTERO,VAGINA,VULVA,MAMMELLE e talora della mucosa VESCICALE.

La sintomatologia del climaterio è però,come si è detto,quanto mai varia e multiforme e deve essere anche vista in rapporto al tipo psicologico del soggetto,alla reattività dei diversi organi ed apparati e all'atteggiamento di prevalenza ormonale che in ogni soggetto si determina. Ne conseguono così manifestazioni diverse che possono dare origine a varie forme.

A)FORMA VASCULOPATICA-DISMETABOLICA

La sintomatologia è rappresentata da prima da fenomeni VASOMOTORI: vampate di calore,sudorazioni,crisi di tachicardia,cardiopalmo,dolori stenocardici,modificazioni a carico della pressione arteriosa (Ipertensione o Ipotensione). Questi disturbi sono soprattutto presenti nella fase premenopausale. Successivamente,dopo la menopausa,cresce il rischio per la malattia coronarica,per l'ipertensione e per i quadri dismetabolici aterogeni. Si pensa che la postmenopausa,insieme al fattore età,concorra alla patogenesi della malattia coronarica attraverso tre elementi caratteristici di quest'epoca: deficienza di estrogeni,aumentato tono del simpatico,instabilità emotiva. L'IPERLIPIDEMIA,caratteristica dell'età climaterica,favorisce un bilancio calorico positivo ed accelera per azione diretta i processi di ARTERIOSCLEROSI attraverso l'imbibizione di lipidi della parete arteriosa.L'AUMENTO DEL TONO SIMPATICO,accelerando la LIPOLISI del tessuto adiposo,innalza il livello degli ACIDI GRASSI LIBERI nel siero inducendo un effetto DIABETOGENO. L'ipertonia del simpatico tende anche a far aumentare la PRESSIONE ARTERIOSA. Infine la LABILITA' EMOZIONALE e la tendenza alla DEPRESSIONE sono fattori che possono portare all'IPERFAGIA PSICHICA e all'INATTIVITA' FISICA. L'OBESITA' che ne deriva ha pure un effetto DIABETOGENO, inducendo nei tessuti periferici una RESISTENZA ALL'INSULINA. Rientrano in questo gruppo anche alcune manifestazioni ALLERGICHE,come ad esempio sindromi ASMATICHE che insorgono per la prima volta in climaterio,ecc.

B)FORMA NEURO-PSICHICA

E' caratterizzata da FACILE IRRITABILITA',INSTABILITA' EMOTIVA,modificazioni a carico del CARATTERE,CEFALEA,EMICRANIA,DOLORI NEURITICI e atteggiamenti DEPRESSIVI e PSICO-NEVROTICI. Rare sono invece le manifestazioni epilettiche transitorie della menopausa.

C)FORMA CON DISTROFIA-ATROFIA GENITO-URINMARIA

Ad insoegenza piuttosto tardiva nella fase postmenopausale,origina dalle modificazioni anatomiche descritte ed è rappresentata da ALGIE,BRUCIORI e facili SANGUINAMENTI della mucosa vaginale e vescicale e dalla facile insorgenza di INFEZIONI GENITALI e URINARIE.

D)FORMA OSTEO-ARTICOLARE

Comprende la ARTRALGIA MENOPAUSICA,che colpisce di preferenza le ARTICOLAZIONI del GINOCCHIO,del CARPOe del METACARPO. L'OSTEOPOROSI è caratterizzata da una rarefazione ossea,per demineralizzazione conseguente ad iposecrezione di estrogeni. Le ossa più colpite sono le VERTEBRE e il BACINO. Anche l'osteoporosi rappresenta certamente una patologia legata all'età,ma accelerata dalla menopausa. E' dovuta a variazioni ormonali (estrogeni,paratormone,somatotropina) che determinano un difetto nel TRASPORTO DEL CALCIO A LIVELLO INTESTINALE O RENALE e di conseguenza un RIASSORBIMENTO DELL'OSSO.

TERAPIA

Il trattamento della sindrome climaterica dovrebbe essere individualizzato il più possibile. Alcune pazienti in questo periodo avrebbero bisogno soltanto di essere ascoltate e rassicurate. La sintomatologia da esse lamentata,chiaramente su base psicosomatica,va affrontata e analizzata per contribuire a risolvere conflitti e stati di ansia che,con estrema facilità,fanno sopravvalutare piccoli disturbi ed accentuare la sensibilità nei confronti delle manifestazioni che accompagnano in genere la sindrome menopausale. In questi casi possono dare buoni risultati i BARBITURICI oppure il MEPROBRAMATO e le BENZODIAZEPINE. Nella fase premenopausale se vi è un iperestrogenismo è indicata la somministrazione di PROGESTINICI.

a)DISTURBI VASOMOTORI
cedono molto bene al trattamento con ESTROGENI per via orale per cicli di 20-21 giorni. Ma poichè il problema ,somministrando gli estrogeni,è quello di provocare perdite ematiche uterine cicliche con caratteri della normale mestruazione,è opportuno associare all'estrogeno anche un PROGESTINICO. Questo trattamento non solo fa scomparire i disturbi vasomotori ma ripristina anche una regolarità dei flussi mestruali. L'associazione Estrogeno-Progestinico,rende meno facile la comparsa di perdite ematiche premestruali o di flussi che si prolungano a stillicidio. Quando nella donna in climaterio si verificano però perdite di sangue di questo tipo è assolutamente indispensabile eseguire un esame frazionato della cavità uterina e del canale cervicale allo scopo di escludere la presenza di lesioni organiche (carcinoma,polipi,fibromi,infiammazioni). Solo nei soggetti che non tollerano l'assunzione di estrogeni per via orale e presentano nausea,vomito,diarrea,può essere indicato il trattamento parenterale. La terapia con estrogeni viene di solito prolungata per molti anni. Dopo un certo numero di anni l'endometrio non risponde più alla terapia e la paziente diventa AMENORROICA.

b)DISPAREUNIA,DISURIA,PRURITO VULVARE, POLLACHIURIA,INCONTINENZA
possono essere trattati vantaggiosamente con gli Estrogeni,dopo aver accertato con l'esame citologico e eventuali esami batteriologici del secreto vaginale e delle urine,che tali disturbi non hanno una base neoplastica o infettiva. Se è stata evidenziata un'infezione si dovranno associare anche CORTISONICI e ANTIBIOTICI.

La terapia con Estrogeni ha anche un'azione di PREVENZIONE sul RISCHIO DI MALATTIA CORONARICA,di ARTROPATIA menopausale e di OSTEOPOROSI,ma bisogna tener presente che quando l'alterazione si è stabilita,difficilmente anche gli estrogeni riescono a modificarla almeno in modo significativo e duraturo.

c)ANSIA e DEPRESIONE
Possono essere migliorate in un primo momento dagli Estrogeni,ma successivamente il trattamento si rivela del tutto insufficiente e deve quindi essere associato sempre con una corretta PSICOTERAPIA.

CONTROINDICAZIONI ALL'ESTROGENOTERAPIA

Fibromi, Endometriosi,Iperplasia ghiandolare dell'Endometrio,Mastopatia cistica, operate per carcinoma mammario,ecc.

Si discute per quanto tempo si debba continuare la somministrazione di Estrogeni. In qualche caso,dopo un certo numero di anni il trattamento va interrotto,in quanto interviene una cattiva tolleranza a livello epatico od a livello gastrointestinale; in qualche altro caso la stessa paziente non desidera più continuarlo. Nei soggetti nei quali la terapia è bene accettata e nei quali i controlli periodici sono rassicuranti ,si può tranquillamente protrarre la somministrazione degli estrogeni fino ai 60 anni. Di solito,tuttavia,anche quando la somministrazione viene sospesa verso i 55-57 anni,non si verificano vistosi disturbi da carenza.
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LA SINDROME CLIMATERICA GENERALITA' Il CLIMATERIO rappresenta il periodo in cui si esaurisce l'attività dell'OVAIO;questo fenomeno coinvolge anche un insieme di funzioni che con l'ovaio sono legate...
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04/12/2011 20:59:32
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Commenti

  1. biancamaria00 12 dicembre 2011 ore 15:30
    grazie mi è stato utile, ho capito una cosa in particolare che mi interessava....

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